В МКК МОУ ДОД «Центр ДЮТ и ПС»

от ________________________________,

педагога дополнительного образования

Центра ДЮТ и ПС г. Новая Ладога

ЗАЯВКА

на проведение _____________________ спортивного похода по маршруту:

(пеший, водный, лыжный и др.)

« _____________________________________________________________ »

Район проведения:_______________________________________________

_________________________________________по заявленному маршруту.

Сроки проведения: с «___» по «___» _________________ 20 г.

Способ передвижения: ______________________________________________

Характер движения:__________________________________________________

Протяженность маршрута: _______________________________

Цели спортивного похода:

1._________________________________________________________________

__________________________________________________________________

2._________________________________________________________________

3._________________________________________________________________

Участники:

1. ___________________________________ – руководитель группы;

2. ___________________________________ – помощник руководителя;

3. ___________________________________ - врач группы;

4. ___________________________________ - участник;

5. ___________________________________ - участник;

6. ___________________________________ - участник;

7. ___________________________________ - участник;

8. ___________________________________ - участник;

9. ___________________________________ - участник.

10. __________________________________ - участник.

«___» __________________ 20 г. _______________ / _____________ /

Дата подпись Ф.И.О.