Директору МОУ ДОД  «Центр детско-юношеского туризма

                                                                и парусного спорта» Голубкову Владимиру Николаевичу

                                                                от родителей учащегося  ___  класса _____________ школы

                                                            ___________________________________________________

                                                                          Ф.И.О.

 

                                                        З А Я В Л Е Н И Е.

 

      Прошу принять моего сына (дочь) в летний оздоровительный лагерь «Русич» на ____ смену

 с  «___»по «___» ____________ 20    г. С условиями пребывания ребенка в лагере ознакомлены.

__________________________________________________________________________________

 

                                    Дата ________________      Роспись родителей_______________________

 

                  Домашний адрес:    _________________________________________________________

                                               _________________________________________________________

Место работы родителей:       мать _____________________________________________________

                                                   отец_____________________________________________________

 

Медицинское заключение:

По состоянию здоровья пребывание ребенка в летнем лагере возможно.

Врач  (фельдшер)    ________________      «___» _____________ 20    г.

 

……………………………………………………………………………………………………………..